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2025年作為"十四五"規(guī)劃的收官之年，也是醫(yī)保改革深化落地的關(guān)鍵年。醫(yī)保改革將進(jìn)一步深化，預(yù)計(jì)將推出多項(xiàng)政策利好，惠及患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)。
/01/深化醫(yī)保支付方式改革，DRG/DIP支付方式全覆蓋
2022年，醫(yī)保支付方式發(fā)生全面變革。國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》明確從2022年到2024年底，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）/病種分值（DIP）支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
2025年，隨著 DRG/DIP 2.0版分組方案 的全面切換，醫(yī)保支付方式迎來(lái)全新升級(jí)。新版方案通過(guò)更精細(xì)化的疾病分組和更科學(xué)的權(quán)重調(diào)整，對(duì)169個(gè)城市的1億多條病例數(shù)據(jù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，形成并發(fā)布了DRG/DIP2.0版分組方案，重點(diǎn)對(duì)重癥醫(yī)學(xué)、血液、免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個(gè)學(xué)科，以及聯(lián)合手術(shù)、復(fù)合手術(shù)問(wèn)題進(jìn)行了優(yōu)化完善，有效回應(yīng)了臨床訴求。
到去年12月，116個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)提前上線2.0版分組方案，其余統(tǒng)籌地區(qū)也都完成了細(xì)化分組、數(shù)據(jù)測(cè)算等準(zhǔn)備工作，今年1月初按時(shí)切換分組版本。
同時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局還要求地方建立完善特例單議、預(yù)付金、意見收集、談判協(xié)商和數(shù)據(jù)工作組等五大配套機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療醫(yī)保改革協(xié)同。在數(shù)據(jù)工作組機(jī)制上，國(guó)家醫(yī)保局要求2025年3月底前，所有統(tǒng)籌地區(qū)的數(shù)據(jù)工作組要投入實(shí)際運(yùn)作，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布數(shù)據(jù)，期望與醫(yī)療機(jī)構(gòu)凝聚改革共識(shí)。目前，已有70%以上的統(tǒng)籌地區(qū)建立了預(yù)付金機(jī)制，95%以上的統(tǒng)籌地區(qū)建立完善了特例單議、意見收集、溝通協(xié)商和數(shù)據(jù)工作組機(jī)制。
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2025 年，藥品追溯碼的全面推廣成為醫(yī)藥行業(yè)監(jiān)管的重點(diǎn)任務(wù)。
藥品追溯碼是每盒藥品的唯一"電子身份證"，根據(jù)藥品的不同包裝，追溯碼分為3個(gè)等級(jí)，俗稱大碼（藥品最外層包裝上的追溯碼）、中碼（介于大包裝和小包裝之間的追溯碼）和小碼（標(biāo)識(shí)最小銷售包裝單元藥品的追溯碼）。
2025年，國(guó)務(wù)院辦公廳在《關(guān)于全面深化藥品醫(yī)療器械監(jiān)管改革促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的意見》共提出二十四條意見，其中之一就是"加強(qiáng)監(jiān)管信息化建設(shè)"，包括加強(qiáng)全鏈條藥品追溯體系建設(shè)，落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，逐步實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)、流通、使用全過(guò)程可追溯等。相關(guān)工作由國(guó)家藥監(jiān)局牽頭，國(guó)家發(fā)改委、工信部、國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家醫(yī)保局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)。
藥品追溯碼的探索與推廣已近10年，此前主要停留在生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)，隨著更多部門加入，生產(chǎn)、流通、使用的全過(guò)程才逐步被打通。
1月中旬，國(guó)家醫(yī)保局召開"保障人民健康 賦能經(jīng)濟(jì)發(fā)展"新聞發(fā)布會(huì)，國(guó)家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)中心主任付超奇在會(huì)上表示，國(guó)家醫(yī)保局正會(huì)同人社、衛(wèi)健、藥監(jiān)等部門共同研究制定文件，協(xié)同推進(jìn)藥品追溯碼在醫(yī)保、工傷領(lǐng)域的全流程、全量采集和全場(chǎng)景應(yīng)用，努力在2025年6月底前實(shí)現(xiàn)應(yīng)采盡采、應(yīng)掃盡掃、能接盡接。
目前，多省份已發(fā)布相關(guān)政策實(shí)施情況，積極推進(jìn)這一關(guān)鍵監(jiān)管舉措的落地。截至2月22日，國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)累計(jì)歸集追溯碼219.36億條，覆蓋全國(guó)31個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)。通過(guò)大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)管手段，查處了一批倒賣藥品、串換藥品等違法違規(guī)行為。
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/03/醫(yī)保違規(guī)自查自糾成常態(tài)
2024年，醫(yī)保飛檢遵循"四不兩直"的方針，在全國(guó)范圍內(nèi)鋪開，2025年則要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)先進(jìn)行自查自糾，并且進(jìn)一步擴(kuò)大自查自糾的主體，從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩類主體，自查自糾的范圍也從此前的6個(gè)增加至9個(gè)，新增腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)3個(gè)領(lǐng)域。
按照規(guī)定，2025年3月底前，各級(jí)醫(yī)保部門需根據(jù)本地梳理的問(wèn)題清單，組織轄區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，對(duì)2023-2024年醫(yī)保基金使用情況開展自查自糾，從4月起，國(guó)家醫(yī)保局開始對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況進(jìn)行飛檢，對(duì)自查自糾不認(rèn)真、弄虛作假的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將從嚴(yán)處理。
為"監(jiān)管到人""處罰到人"，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家藥監(jiān)局發(fā)布《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》，將醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員納入監(jiān)管范圍，比如在執(zhí)行藥品集采政策中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員無(wú)正當(dāng)理由超過(guò)要求使用高價(jià)非中選產(chǎn)品，被醫(yī)保部門通報(bào)的，將會(huì)扣除1-3分、欺詐騙保的直接記12分，一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到9分的，將暫停其醫(yī)保支付資格1-6個(gè)月，一個(gè)自然年度記分達(dá)到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，1-3年內(nèi)不得再次登記備案，終止期內(nèi)所提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用將不予結(jié)算。
根據(jù)文件規(guī)定，2024年為政策實(shí)施準(zhǔn)備期，從2025年正式實(shí)施，三年內(nèi)全面鋪開。從各地政策落地看，部分省份（如河北、湖南、四川等）已率先制定地方細(xì)則，預(yù)計(jì)之后將有更多省份跟進(jìn)。
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/04/探索制定丙類藥品目錄，健全"1+3+N"多層次醫(yī)療體系
國(guó)家醫(yī)保局召開的2025年全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議上，首次提出制定丙類目錄。在1月17日國(guó)家醫(yī)保局召開的"保障人民健康 賦能經(jīng)濟(jì)發(fā)展"新聞發(fā)布會(huì)上，進(jìn)一步明確了丙類目錄的制定與國(guó)談同步進(jìn)行，重點(diǎn)納入符合條件的創(chuàng)新藥。
丙類目錄藥品在進(jìn)院管理上享受與基本醫(yī)保目錄甲乙類藥品相同的政策待遇。對(duì)國(guó)家醫(yī)保談判藥品和丙類目錄藥品實(shí)行直接掛網(wǎng)。丙類目錄藥品不計(jì)入基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測(cè)的范圍，相關(guān)病例原則上不納入按病種付費(fèi)范圍，實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。
我國(guó)基本醫(yī)保藥品目錄分為甲類藥品、乙類藥品，甲類藥品為臨床治療必需、使用廣泛、價(jià)格較低的藥品；乙類藥品為療效確切但價(jià)格較高的藥品；丙類目錄是我國(guó)醫(yī)保藥品目錄體系的補(bǔ)充，主要聚焦創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值大、患者獲益顯著但超出基本醫(yī)保"保基本"功能定位、暫時(shí)無(wú)法納入醫(yī)保目錄的藥品。這類藥品通常價(jià)格較高，包括高值創(chuàng)新藥、新型特效藥等。
一位長(zhǎng)期研究惠民保的學(xué)者王韞之（化名）表達(dá)了一些關(guān)于丙類目錄的篩選原則。她表示，"丙類目錄應(yīng)當(dāng)會(huì)參考各地惠民保特藥目錄的使用和需求數(shù)據(jù)，側(cè)重于選擇臨床價(jià)值高、創(chuàng)新性強(qiáng)的高值藥品。"另一方面，國(guó)談的評(píng)審環(huán)節(jié)已經(jīng)篩選出了一批有臨床價(jià)值、創(chuàng)新價(jià)值的高值創(chuàng)新藥。制定丙類目錄時(shí)，或?qū)?yōu)先考慮國(guó)談中通過(guò)了形式審查及專家評(píng)審，卻在最終談判中遺憾離場(chǎng)的這一批藥品，例如年治療費(fèi)用遠(yuǎn)高于國(guó)談基準(zhǔn)線的CAR-T療法。
首版丙類目錄即將發(fā)布，藥品目錄將涵蓋多少種藥品呢？一位長(zhǎng)三角地區(qū)的健康險(xiǎn)學(xué)者曾提出，丙類目錄納入十余種藥品較為合適。
表：2025年1月特藥TOP30排行：
為健全"1+3+N"多層次醫(yī)療保障體系，促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人在多個(gè)會(huì)議上均表示要探索制定統(tǒng)一的丙類藥品目錄。同時(shí)明確在使用范圍上，國(guó)家醫(yī)保局將積極引導(dǎo)支持惠民型商業(yè)健康保險(xiǎn)將丙類目錄納入保障范圍，并且其他符合規(guī)定的商業(yè)健康保險(xiǎn)也可以使用丙類目錄。
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/05/醫(yī)療服務(wù)價(jià)格立項(xiàng)指南加速印發(fā)，深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)范和治理
醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目是醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供診療服務(wù)的計(jì)價(jià)單元，由于此前按照屬地化管理，導(dǎo)致各省之間項(xiàng)目數(shù)量、內(nèi)涵以及價(jià)格差異均較大，國(guó)家醫(yī)保局通過(guò)編制立項(xiàng)指南，將原來(lái)地方醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)一和規(guī)范。
按照國(guó)家醫(yī)保局規(guī)劃，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革將以"三步"推進(jìn)：2024年底，編制好覆蓋大部分學(xué)科領(lǐng)域的立項(xiàng)指南，基本完成頂層設(shè)計(jì)；2025年第三季度前，各省做好落地；各地試運(yùn)行2-3年之后，適時(shí)推出新版全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范目錄。
截止3月3日，國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)共發(fā)布24項(xiàng)立項(xiàng)指南，部分省份已落地實(shí)施8-10項(xiàng)，如河北省、湖南省已發(fā)文落地8項(xiàng)、內(nèi)蒙古已發(fā)文落實(shí)9項(xiàng)、山西省已發(fā)文落實(shí)10項(xiàng)立項(xiàng)指南。
另外，2024年，國(guó)家醫(yī)保局針對(duì)高價(jià)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，通過(guò)大數(shù)據(jù)篩查，已開展兩批項(xiàng)目?jī)r(jià)格規(guī)范治理，第一批涵蓋4個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目、第二批涵蓋10個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目；2月21日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)函，向各地通報(bào)中心靜脈給藥價(jià)格綜合治理成果，涉及輸液港（PORT）、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PICC）和中心靜脈置管（CVC）直接減輕群眾負(fù)擔(dān)，于2025年1月1日起陸續(xù)執(zhí)行新的價(jià)格政策。
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/06/職工醫(yī)保個(gè)人賬戶跨省支付試點(diǎn)擴(kuò)大
2024年12月2日，國(guó)家醫(yī)療保障局啟動(dòng)醫(yī)保個(gè)人賬戶跨省共濟(jì)改革，9個(gè)省份31個(gè)統(tǒng)籌區(qū)開展"醫(yī)保錢包"試點(diǎn)工作。
國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，截至2025年2月4日已有14個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）的117個(gè)統(tǒng)籌區(qū)開通醫(yī)保錢包，其中河北、河南、安徽、西藏、四川、湖北6個(gè)省級(jí)醫(yī)保部門在全省（自治區(qū)）域范圍內(nèi)全面開通醫(yī)保錢包。
2025年，試點(diǎn)范圍將逐步擴(kuò)大，更多職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可跨省支付近親屬的居民醫(yī)保和就醫(yī)購(gòu)藥費(fèi)用。
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國(guó)家組織藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)將常態(tài)化，覆蓋更多品種，包括化學(xué)藥、生物藥、中成藥和高值耗材。相比于以往明確提出"開展新批次國(guó)家組織藥品耗材集采"，國(guó)家醫(yī)保局在2025年的工作規(guī)劃中表示"常態(tài)化制度化開展國(guó)家組織和地方牽頭的藥品耗材集采"，并引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用質(zhì)優(yōu)價(jià)宜的中選產(chǎn)品。
2025年是"十四五"收官之年，第十批國(guó)采中選結(jié)果預(yù)計(jì)將在今年4月落地，目前，我國(guó)已開展了10批11輪國(guó)家組織的藥品集采，共納入累計(jì)成功采購(gòu)435種藥品。國(guó)采通過(guò)規(guī)則革新，推動(dòng)從 "低價(jià)導(dǎo)向" 向 "優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)"轉(zhuǎn)型 ，同時(shí)打擊投機(jī)行為、保障供應(yīng)穩(wěn)定。
表：歷次國(guó)采規(guī)則調(diào)整：
加上湖北牽頭的中成藥省際聯(lián)盟采購(gòu)、廣東牽頭的易短缺和急搶救藥省際聯(lián)盟采購(gòu)、江西牽頭的干擾素省際聯(lián)盟采購(gòu)等大量地方集采，"十四五"全民醫(yī)療保障規(guī)劃中"到2025年各省（自治區(qū)、直轄市）國(guó)家和省級(jí)藥品集中帶量采購(gòu)品種達(dá)500個(gè)以上"的目標(biāo)已基本提前完成。
今年初，國(guó)務(wù)院辦公廳在《關(guān)于全面深化藥品醫(yī)療器械監(jiān)管改革促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的意見》中提出，將仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)逐步擴(kuò)展至滴眼劑、貼劑、噴霧劑等劑型。此前，化藥集采主要集中在口服固體劑型和注射劑，隨著一致性評(píng)價(jià)的拓展，更多劑型有望被納入集采。
2025年工作部署中，國(guó)家醫(yī)保局指出要在堅(jiān)持基本醫(yī)保"保基本"的前提下，將更多新藥好藥納入醫(yī)保目錄，真支持創(chuàng)新、支持真創(chuàng)新。同時(shí)探索創(chuàng)新藥的多元支付機(jī)制，研究探索形成丙類藥品目錄，并逐步擴(kuò)大至其他符合條件的商業(yè)健康保險(xiǎn)。
此外，在近期舉辦的記者會(huì)，國(guó)家醫(yī)保局介紹： 廣泛了解藥品接受日常監(jiān)管情況，將存在較高質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)品排除在集采之外。對(duì)于預(yù)計(jì)投標(biāo)企業(yè)數(shù)量超過(guò)一定規(guī)模、競(jìng)爭(zhēng)比較激烈的品種，提前進(jìn)行強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)預(yù)警，提示企業(yè)慎重決策，科學(xué)投標(biāo)，理性報(bào)價(jià)。
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